Éthique et prévention chimique en 2016 : pour un accès universel et non contraignant à la prep

La pilule préventive n’est pas accessible à tout le monde. Pourquoi? Parce qu’à son prix actuel, elle est coût-efficace seulement pour « les populations à haut risque VIH ». Or, comme nous l’expliquions dans un article il y plus d’un an, deux recherches se sont penchées sur les variables qui permettent de maximiser le coût-efficacité de la pilule préventive. L’une de ces variables serait notamment un coût le moins élevé possible : moins le prépeur ne débourse d’argent, plus elle est globalement coût-efficace. Donc mécaniquement, plus le coût du Truvada sera faible, plus de personnes concernées pourront se le payer et plus l’effet préventif populationnel sera grand. Mais comme le souligne très justement le sociologue Gabriel Girard : « Sur les coûts de la PrEP… la mobilisation reste encore très timide! ». Il est vrai que de ce point de vue, le monde associatif ne fait pas beaucoup pression sur Gilead et sur nos gouvernements. En France, seul un député s’y est risqué. Au Québec, c’est carrément le silence radio de ce point de vue. Incompréhensible, surtout quand on sait que le coût de la prep est un des arguments de ses détracteurs.

Au Québec : un accès inéquitable?

La pilule préventive est accessible depuis déjà quelques années dans les cliniques spécialisées québécoises, selon des modalités financières diverses. Ainsi, un travailleur couvert par le régime public d’assurance médicament devra débourser environ 80$ par mois, plus environ 600$ d’impôts santé annuels (mais qu’il payerait de toute manière). Un chômeur qui touche le bien-être social aura accès gratuitement à ce régime public, sans payer d’impôts. Pour les travailleurs qui sont couverts par un régime privé d’assurance médicament, les choses se compliquent! D’abord, la prime à payer à un régime privé varie selon deux variables : (1) Selon ce que les syndicats qui les représentent ou leurs employeurs ont réussi à négocier avec les mutuelles de santé qui gèrent les régimes privés. Par exemple, les employés du secteur public syndiqués à la Fédération des travailleurs et travailleuses du Québec (FTQ) payent 15% de moins que les autres syndiqués du secteur public québécois, car le Conseil du Trésor subventionne 15% du régime privé des employés du secteur public membres de la FTQ. (2) Selon la situation familiale, la prime varie selon que l’on est célibataire, en couple, avec ou sans enfant, monoparental. Notez bien que contrairement aux bénéficiaires du régime public, les bénéficiaires de régimes privés pourront réclamer en crédit d’impôts remboursables d’une partie du total de leurs primes payées à leurs régimes respectifs… En gros, les bénéficiaires de régimes privés récupèrent une part non négligeable de leurs primes via leur déclaration d’impôts annuelle.

Ensuite, la franchise varie selon les régimes privés. Certains devront payer 500$ annuels de franchise, d’autres 700$. De plus, certains devront atteindre cette franchise avant que le reste de leur consommation médicamenteuse annuelle ne soit totalement gratuite, d’autre pourront répartir annuellement cette franchise. Dans les faits, un prépeur qui est couvert par un régime privé à 600$ de franchise sans répartition devra débourser 600$ aux mois de janvier et février puis ne déboursera pas un centime le reste de l’année. Un couple de prépeurs couvert par le même régime privé à 600$ de franchise, payeront certes des primes « couple » plus élevées que des primes « célibataire », mais se partageront la franchise de 600$ ; de ce point de vue, la prep est financièrement plus accessible pour un couple couvert en tant que couple par un régime privé qu’un célibataire couvert par le même régime privé. Compliqué non?

En fin de compte, ceux qui ne sont ni résidents-permanents ni citoyens, comme ils ne sont couverts par aucun régime d’assurance médicament, devront payer le plein prix. Par exemple : les hordes de jeunes gais français dans la vingtaine qui possèdent un permis vacances-travail (PVT), alors même qu’ils appartiennent au groupe le plus à risque de contracter le VIH!

Vous l’aurez compris, on est au Québec très éloigné des régimes universels européens de prise en charge des médicaments, tel celui de la France. C’est l’ensemble du système qui est à revoir, parce que fondamentalement inéquitable. Et un seul parti politique en propose une refonte totale.

En France : un accès trop encadré?

En France, la pilule préventive est enfin distribuée – gratuitement – depuis décembre 2015 dans certains hôpitaux et le seront bientôt dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH, des hépatites virales et des IST (Cegidd). Son accès est recommandé avec un « accompagnement communautaire » (counseling). Pourtant, certains n’en n’ont pas besoin et sont capables de faire des choix éclairés et un usage optimal sans devoir pour autant passer par la case « conseils et entretiens motivationnels ». A contrario, d’autres pourraient fuir les conditions d’accès à la pilule préventive avec un accompagnement communautaire obligatoire. Et d’ailleurs, quand on lit les témoignages de prépeurs français sur PrEP’Dial, on se rend compte que certains hôpitaux prescrivent déjà la pilule préventive sans accompagnement communautaire. Gageons d’ailleurs que nombre de personnes mettront en place des stratégies de contournement par mensonge pour obtenir la pilule préventive, comme nous avons déjà pu l’observer au Québec.

Penser la place du counseling

Soyons pragmatiques : comment va-t-on le proposer à tout un chacun en pratique? Avec l’austérité, nous n’avons même pas de garantie de financement des Cegidd et de leur mission holistique. Alors pérenniser les salaires de travailleurs communautaires va exiger un effort budgétaire ou subventionnaire important. Il ne faudrait surtout pas que le manque d’accompagnateurs à cause d’un manque de financement ou de formation empêche l’inclusion de nouveaux prépeurs dans l’offre de prévention chimique. Si cet accompagnement communautaire est évidemment un plus, il ne devrait cependant pas devenir une condition sine qua non pour accéder à la pilule préventive. Au fait, aurait-on un si grand intérêt pour le counseling de la prep si un cachet de Truvada avait le même prix qu’un préservatif? Après tout, nous n’avons jamais offert de counseling sur le préservatif à tous les citoyens qui les utilisent! Pourquoi ce serait différent pour la prep? Le counseling servirait-il aussi à rassurer les agents payeurs? Au Québec, les cliniques se contentent de leurs seuls médecins depuis 4 ans, et point de catastrophe prep-ô-sanitaire en vue… Cela dit, certains prépeurs québécois pourraient bénéficier positivement d’un accompagnement communautaire. Est-ce que les cliniques prep vont finir par offrir ce service ou est-ce que les organismes communautaires québécois vont le faire? Dans ce cas, travailleront-ils de concert? Et des deux côtés de l’Atlantique, qui va former ces accompagnateurs? À partir de quels standards consensuels? Pour délivrer quel message, quelle vérité?

Bref, il est vraiment temps, à l’image du projet Mobilise au Québec, de s’asseoir tous autour d’une table avec les premiers concernés pour élaborer les politiques qui les concernent! Mais est-ce que tous les acteurs concernés joueront le jeu, ou préfèreront défendre leur pré-carré : soit en entretenant les échecs du travail en silo au Québec, soit en renforçant leurs visées monopolistiques en France?

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