[Écrit pour l’association Warning, 9 novembre 2015 : http://thewarning.info/reflexion/prep-et-travail-du-sexe-penser-la-sante-du-travail-sexuel/]
Alors que l’OMS recommande l’accès à la pilule préventive pour TOUTES les personnes les plus exposées au VIH et que la France va enfin la mettre à disposition sous certaines conditions, qu’en est-il des travailleuses et travailleurs du sexe (TDS) ? Les groupes de défense des droits des TDS sont, comparativement aux gais, relativement peu impliqués sur cette question. Certains d’entre eux ne semblent pas vraiment enclin à la promouvoir comme ils le font avec le préservatif, ni à accompagner pleinement leurs membres qui en prennent ou chercheraient à le faire. Warning, qui défend depuis 2012 l’accès à la prep pour tous, vous propose ici quelques pistes de réflexions. Aux premiers concernés d’en faire ce qu’ils souhaitent.
Connaissances minimales pour spéculations maximales ?
Le rapport du NSWP sur la question indique des connaissances faibles ou limitées des TDS en matière de prévention biomédicale/chimique et notamment à propos de la pilule préventive. Cela dit, ce rapport comporte une limite méthodologique : l’échantillon n’est représentatif que de lui-même. Le danger serait alors d’extrapoler ces résultats pour en faire force de recommandations communautaires et politiques trop univoques et universelles.
Les TDS étant des personnes comme tout le monde, les consultations du NSWP ont recensé l’ensemble des spéculations entourant la prep en général : risques de toxicité, non protection contre les IST, potentialité injonctive/coercitive, abandon du préservatif, résistances induites, lobby pharmaceutique, etc. Si la communauté gaie (et Warning notamment) les a discuté de son côté, les associations de luttes contre le VIH/sida qui en ont les moyens devraient éclairer les questionnements légitimes des TDS. Mais comme le NSWP le souligne [1], les TDS sont peu intégrés au monde de la lutte contre le VIH/sida. Ceci expliquant cela, on aboutit à un manque d’actualisation de leurs connaissances en prévention. Si l’ensemble des institutions et des organisations communautaires (inter)nationales de santé et de lutte contre le VIH/sida partagent et portent les revendications des TDS, qu’elles luttent depuis des années pour, avec et à leur côté [2], force est de constater que les TDS restent trop marginalisés quand il s’agit de mettre en place les politiques sanitaires qui les concernent. Il serait utile que cela change !
Aussi, le rapport du NSWP insiste sur un point essentiel : la peur répandue parmi les TDS d’une possible obligation à l’utilisation de la prep. Et on les comprend : l’Histoire des politiques hygiénistes qui ont régulièrement frappé les TDS impose une vigilance accrue de ce point de vue. Une instrumentalisation de la prévention biomédicale à des fins de contrôle sanitaire et social constituerait un évident scandale éthique. Mais pour le moment, aucune institution sanitaire ni aucune organisation de lutte contre le VIH/sida ne souhaite remplacer le préservatif par la pilule préventive et/ou l’imposer à qui que ce soit. Elles s’accordent toutes pour dire qu’il s’agit d’un choix individuel de prévention parmi les différents outils disponibles, qui ne peut être rendu obligatoire, et qui cible en premier lieu les groupes à haute prévalence VIH [3]. Cela étant dit, le rôle de barrière psychologique et contre les IST que tient le préservatif est très important pour de nombreux TDS. Alors comment concilier cet impératif avec la pilule préventive, ce préservatif chimique qui ne protège pas directement des IST ? Peut-être en prenant en compte l’ensemble des moyens de prévention.
Santé communautaire : ne pas hiérarchiser les préventions
Les préventions sociale et structurelle (dépathologisation, décriminalisation, luttes contre les discriminations), mécanique (préservatif, fémidon) et chimique (tasp, prep, tpe, vaccination) sont complémentaires. C’est en les articulant toutes ensembles que San Francisco obtient les meilleurs résultats au monde parmi ses homos en termes de prévention des contaminations VIH. Dans les faits – on le voit avec les pays qui ont refusé de mettre en place la réduction des risques – opposer ou hiérarchiser les différents outils de prévention a toujours été contre-productif. On a besoin de tous ces moyens pour répondre à différents besoins de populations diversifiées ! Les TDS ne font pas exception.
La prévention chimique semble, on vient de le voir, encore assez méconnue des TDS.
La prévention sociale et structurelle des TDS est constituée en premier lieu par la décriminalisation du travail du sexe et la lutte à la putophobie. Mais de par la diversité TDS, leur prévention sociale et structurelle recouvre aussi la dépénalisation de l’usage de drogue, la dépsychiatrisation des trans, les luttes contre le racisme, le sexisme, les LGBTphobies et la précarité.
Du côté de la prévention mécanique, les TDS sont exemplaires. En effet, la prévention communautaire des TDS qui utilisent le préservatif avec consistance – et donc pour qui la prévention biomédicale est inutile – fonctionne parfaitement bien et depuis longtemps. Mais pour autant, il ne faudrait pas reléguer à la contingence les besoins en termes de santé, de prévention et de bien-être des TDS en couple sérodifférents, qui ont diminué leur usage du préservatif avec leurs clients ou leurs amants. Sinon, on passe alors totalement à côté de la diversité des TDS, de leurs différents besoins et des divers déterminants sociaux de santé qui les concernent. Par conséquent, on passe à côté de l’empowerment considérable que la pilule préventive peut constituer pour les TDS qui ne veulent/peuvent pas (ou difficilement) négocier le préservatif (power to the bottom), dans le cadre de leur travail ou de leur vie sexuelle et affective. En fait, s’arc-bouter sur le préservatif constitue une impasse épidémiologique évidente dans certains cas : les taux particulièrement élevés d’incidence et de prévalence du VIH et des IST parmi les [TDS] gais et trans MtF font foi de l’échec du tout-préservatif.
Pour bien combiner les différents types de préventions à la question du travail sexuel, et ne pas se contenter d’une optique centrée sur les majoritaires TDS hétéros non trans, il s’agit donc d’élargir l’analyse vers une vision plus globale de la santé des TDS.
Ce serait quoi une santé du travail sexuel ?
La santé du travail du sexe c’est pour beaucoup… de la santé sexuelle (qui l’eut cru ?). Mais la santé des TDS c’est aussi de la santé femme, gaie, lesbienne, trans, migrante, toxicomane : gynécologie, proctologie, contraception, hormonothérapie, médecine tropicale et post-opératoire, addictologie, hépatologie, etc. Et pourquoi ne pas aller plus loin ? Par exemple, quels sont les pathologies récurrentes chez les TDS (troubles musculo-squelettiques, surmenage ?), quelles spécificités en terme de santé mentale ?
En fin de compte, quelles recherches pourraient analyser l’ensemble de leurs déterminants sociaux de santé ? Quelles structures prennent, peuvent ou pourraient prendre en charge une offre globale de santé aussi diversifiée que ne le requiert le travail sexuel ? Certainement des structures où les stigmatisations seraient bannies et le personnel spécifiquement formé [4]. Et du point de vue santé globale, la pilule préventive présente justement l’avantage d’être en soi une offre de prise en charge systématiquement large de la santé sexuelle : dépistages, traitements, vaccinations, bilans biologiques.
Au Québec, l’austérité est en train de démolir notre système de santé publique et communautaire : la résistance s’organise. En France, la Direction générale de la santé se refuse à mettre en place les recommandations déjà anciennes des experts à propos du travail du sexe. Du côté des organisations qui défendent les droits des TDS, qui revendiquent à juste titre la prostitution comme travail, il s’agit de combler l’impensé qui existe parfois en termes de santé du travail et de santé globale/intersectionnelle. Car la prévention des lésions et des maladies professionnelles est un impératif intrinsèque aux organisations qui défendent les droits des travailleurs (tels que les syndicats).
Notes :
[1] Ce rapport met en évidence l’impérieuse nécessité de consulter et d’engager la communauté des TDS dans toutes les discussions concernant l’utilisation potentielle de ces stratégies, y compris la mise en œuvre des politiques et des programmes connexes visant cette population. En particulier, le développement de programmes fondés sur ces stratégies doit d’abord répondre aux diverses préoccupations partagées par les TDS tout au long de ce processus de consultation, au niveau individuel, communautaire et sociétal. Cette consultation montre également qu’il faudrait étendre l’accès inéquitable à la participation et l’engagement des TDS dans les processus et les problèmes qui affectent souvent leur santé et leur vie personnelle, et le bien-être général de leur communauté. Le NSWP appelle les décideurs politiques, les programmeurs, les chercheurs, les bailleurs de fonds, les avocats, et la communauté à travailler ensemble pour s’assurer que leur santé et leurs droits soient prioritaires et protégés dans le nouveau paysage de prévention du VIH.
[2] Au même titre que les usagers de drogue, les trans, les prisonniers et les migrants.
[3] De ce point de vue, l’actualisation du Rapport Morlat 2013 publiée récemment en France est limpide en ce qui concerne les TDS : « Personnes chez lesquelles une PrEP peut être envisagée au cas par cas : personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels non protégés » (p.10).
[4] De ce point de vue, les centres de santé sexuelle communautaire type Le 190 à Paris (qui prend d’ailleurs déjà en charge des TDS) sont plus que jamais d’actualité.
Folle Alliée 