Réduction des risques sexuels : définition et démystification

[1er septembre 2010, Hommage à Alain Kaaphar, un ami séronaute disparu trop jeune]

La réduction des risques sexuels ou « RDRS » n’est pas une fantaisie. Elle s’articule sur un principe philosophique – la réduction des risques – autour duquel se sont constitué des applications médico-sociales pratiques qui ont prouvé leur efficacité, comme dans le cas des produits psychoactifs :

La philosophie de la réduction des risques postule que la prise de risque en tant que comportement constitue une caractéristique inhérente à notre Monde (pulsions ordaliques de la psyché humaine), et suggère que notre attention devrait se concentrer sur la minimisation des méfaits liés à ces comportements plutôt que sur la suppression de ces-derniers. La réduction des risques soutient l’implication des personnes concernées dans la création et/ou l’avènement de programmes et de services conçus pour les aider, qui doivent être offerts sans jugement et sans coercition. Elle prend en compte l’impact de problématiques telles que la précarité, les rapports de classes et de genre, le racisme, l’homophobie, l’exclusion sociale, les traumatismes antérieurs et les autres inégalités sociales, sur la vulnérabilité des personnes et sur leurs capacités à gérer efficacement les prises de risques.

La réduction des risques sexuels met donc au cœur de son action l’approche holistique en santé globale – qui constitue le cœur de la santé gaie – s’attachant à comprendre les déterminants économiques, sociaux, culturels, physiologiques, psychiques, émotionnels et libidinaux qui structurent la santé sexuelle d’adultes consentants ; sans jugement ni coercition, elle propose de minimiser les dommages potentiels liés aux sexualités sans latex. Pourtant certaines idées reçues perdurent à son encontre. Décryptage.

Idée-reçue n°1 : la RDRS s’oppose au préservatif…

Faux. Il est évident que le préservatif est l’outil par excellence pour se protéger et protéger autrui : il est accessible, facile d’utilisation et relativement peu cher. Qui remet cela en cause ? Certainement pas la RDRS. D’ailleurs, les homos utilisent la capote dans leur majorité. Dire que la RDRS s’oppose au préservatif propage en fait une fausse-rumeur. Car la stratégie RDRS de positionnement stratégique place justement la capote au centre de sa logique. En effet, dans le positionnement stratégique, on choisit de se protéger ou pas selon la position tenue lors du coït (le séropo sodomise avec capote, se fait sodomiser sans capote / vice versa pour le séroneg). Donc le positionnement stratégique propose aux personnes qui sexent parfois ou toujours sans latex de maximiser leur utilisation du préservatif : c’est-à-dire en l’utilisant au moins pour les situations les plus risquées statistiquement.

La RDRS négocie une ré-utilisation du préso dans les situations les plus contaminantes avec des personnes qui ne veulent plus en mettre. Elle passe de l’injonction normative à la pragmatique. Elle ne s’oppose donc ni au préservatif ni aux situations où il n’y en a pas, contrairement à la tradiprévention qui laisse seuls, sans réponse ni alternatives les individus en difficulté ou en refus du préso. En fait, elle complète la norme préventive afin de combler ses limites, en proposant des stratégies alternatives et cumulatives.

Idée-reçue n°2 : la RDRS ne s’appuie sur aucune objectivité scientifique…

Mauvaise-foi ! On sait parfaitement bien qu’un homme a un risque de contamination bien plus faible qu’une femme lors du coït vaginal ou d’une sodomie, que le gai passif est plus exposé à la transmission que l’actif (Act Up-New York en parle dès 1983), ou que la fellation est nettement moins contaminante que les pénétrations. En fait, la RDRS s’attache à comprendre les facteurs biomédicaux qui peuvent augmenter ou réduire la transmission entre les éléments organiques mis en contact lors des rapports sexuels : les fluides et autres vecteurs corporels (sang, sperme, liquide séminal, sécrétion vaginale, mucus anal, chancres, condylomes, etc. – les « portes de sortie » du VIH et/ou des IST) et les muqueuses (anales, vaginales, gland, méat, intérieur du prépuce, gencives – les « portes d’entrée »). Elle tente ainsi d’établir une échelle des risques co-factoriels qui favorisent ou diminuent la transmission.

Si les détracteurs de la RDRS sont frileux à propos de cette échelle des risques, c’est parce qu’ils s’arcboutent sur son objectivation quantitative. En effet, en matière de transmission, les recherchent scientifiques démontrent toutes une augmentation ou une réduction de cette dernière selon des co-facteurs individuels et contextuels ; mais elles montrent une certaine variation des résultats chiffrés. Par exemple, la circoncision réduit le risque de transmission de 50% à 75%, selon les différentes études menées ces dernières années. C’est pour cette raison qu’il faut veiller à une actualisation des données scientifiques. Il reste que du point de vue biomédical, la RDRS constitue de toute manière une réduction qualitative du risque, et c’est de cela dont il s’agit. Si l’on recherche absolument le risque zéro, la RDR sexe est alors évidemment hors sujet.

Du côté des portes de sortie, il est admis maintenant que moins elles contiennent d’agent infectieux (de virus libre), proportionnellement plus faible devient le risque de transmission. D’où l’équation : charge virale (CV) indétectable dans le sang = risque infinitésimal de transmission. C’est pourquoi aujourd’hui le traitement efficace est devenu central dans la RDRS (ajoutant une autre variable à prendre en compte dans le cadre du positionnement stratégique et la sécurité négociée dans le couple), et primordial en prévention, surtout lorsque l’on sait que la mise sous traitement d’une majorité de séropositifs serait un espoir actuel crédible d’éradication populationnelle du VIH à moyen et long terme.

Pour réduire le risque de contagion des portes d’entrée, la RDRS utilise les recommandations biomédicales classiques : lubrification intense, retrait, circoncision, pas de brossage des dents, abstinence sexuelle lors des menstruations. Il y a des facteurs qui vont augmenter la contagiosité : muqueuses asséchées (plus fragiles et donc amenées à saigner), afflux de sang dans les muqueuses (poppers), présence de sang (menstruation, pratiques hard, gingivite) et de sperme dans les orifices sexuels. Il faut souligner alors que les muqueuses portes d’entrée abîmées deviennent aussi portes de sortie puisque plus de sang c’est d’autant plus d’agent infectieux qui est présent.

La RDRS est donc objective, mais il convient bien évidemment de l’affiner encore et toujours.

Idée-reçue n°3 : la RDRS légitime les rapports sexuels sans préservatif…

Si le sexe sans latex n’a besoin d’aucune légitimité, les considérations morales, en stigmatisant, entravent l’objectif de la RDRS : une prévention pour tous. C’est que la RDRS, si elle a été intégrée par les « barebackers », ne s’est jamais adressée à eux en premier lieu, mais au contraire aux plus vulnérables et aux moins informés, ceux qui n’ont pas à priori l’intention de sexer sans latex :

– ceux qui n’ont pas accès aux préservatifs (pour des raisons économiques, culturelles ou d’emprisonnement) ;

– ceux qui vivent une pression contre le préservatif (travailleurs et travailleuses du sexe, domination masculine sur les femmes, intégrismes religieux) ;

– ceux qui l’oublient (excitation du « moment », état modifié de conscience) ;

– ceux qui ne maintiennent pas une utilisation systématique sur le long terme (couples sérodifférents, personnes sexuellement actives depuis longtemps, régression du sentiment de peur de la maladie et de ses conséquences) ;

– ceux qui éprouvent des difficultés pour des raisons physiologiques (problèmes érectiles, allergies, taille du pénis) ou psychologiques (dépression, estime de soi, séropophobie) ;

– et ceux qui subissent des relations sexuelles non-consenties.

Par exemple, la lubrification intense, avant d’être une technique « bareback », était conseillée pour éviter les ruptures de préservatif. Le traitement post-exposition (TPE) est un outil RDRS par excellence : pour éviter les méfaits éventuels du sexe sans latex. Mais il a d’abord été développé pour les praticiens de santé exposés accidentellement au VIH. Les différents essais qui vont se dérouler pour évaluer la prophylaxie pré-exposition (PrEP) consistant à prendre des traitements ARV avant un rapport sexuel sans latex s’inscrivent tout autant dans la logique RDRS d’accompagnement des pratiques (choisies ou subies) et de minimisation de leurs dommages possibles.

La RDRS est une prévention humanisée et individualisée, qui ne réduit pas la sexualité à un acte mécanique et risqué, mais qui (ré)intègre les notions de plaisir, de consentement, d’intégrité, de respect, de diversité des vécus et d’évolution des pratiques au centre de son évaluation et de ses propositions. Les détracteurs de la RDRS oublient qu’avant de s’adresser aux « barebackers », elle est un espoir pour les pays du Sud qui n’ont rien, ni capote ni traitement. C’est dans cette logique qu’OMS et ONUSIDA ont recommandé des campagnes de circoncision.

RDRS et traitement efficace : science-fiction ?

Le Conseil national du sida a indiqué que « sur le plan individuel » le traitement efficace ne « se distingue » pas du préso « du point de vue du risque zéro ». Cela a provoqué les foudres des tenants du tout-capote radical, au prétexte d’un brouillage de l’information qui inciterait les gens à abandonner le préservatif. Au-delà de l’aspect spéculatif d’une telle critique qui fait peu de cas de l’intelligence des personnes, il convient de préciser pourquoi les experts sont arrivés à une telle conclusion.

Dans le cas d’un préservatif, l’efficacité de sa protection est limitée par le risque résiduel mécanique liée à sa correcte utilisation et sa fiabilité technique. Il arrive en effet que le préservatif glisse, se déchire ou soit poreux car il est mal utilisé ou de mauvaise qualité. L’efficacité statistique de la capote dépend également de sa régularité d’utilisation à long terme. Or, on le sait bien, peu de gens utiliseront systématiquement le préso à l’échelle d’une vie. Pour le traitement efficace, le risque résiduel est quant à lui biologique : si la quantité est indétectable, des « restes » viraux sont certes potentiellement présents et contaminants, mais pas en assez grand nombre pour provoquer une contamination effective (c’est le cas de la salive, non-contaminante, car elle contient du VIH en quantité infinitésimale). Statistiquement, l’effet de ces 2 risques résiduels qualitativement différents sont équivalents : chacun des 2 outils réduisent le risque de transmission de 95%. Le traitement efficace est par conséquent un outil de prévention complémentaire d’une efficience égale à celle du préservatif. La RDRS propose donc de mettre en place des moyens de surveillance du niveau de la CV pour en contrôler les rebonds potentiels par des (auto)tests de CV et IST réguliers. Et en cas d’IST dépistée, elle recommande une période d’abstinence ou de réutilisation du préservatif le temps des soins, de la guérison et d’un retour à une virémie indétectable.

La RDRS ne cherche pas à remplacer le préservatif par le traitement, mais bien à utiliser ces 2 outils en fonction des besoins, des possibilités et des contextes rencontrés. Bref, ne vous laissez pas désinformer : la science-fiction n’est pas là où certains tentent de vous le faire croire !

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